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基本情報
フリガナ	：
世帯主の氏名	：	様	年齢	：	歳
住所	：	〒

ＴＥＬ	：
家族構成	：	氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
現在の建物築年数	：	年
建物の構造	：	従来木造　 2×4木造　鉄筋コンクリート鉄骨造　鉄筋鉄骨造　プレハブ造その他（下にお書き下さい）
リフォーム又は改修したい場所（いくつでもチェックして下さい）
外構	：	門　塀　庭　擁壁（コンクリート）擁壁（石積み）　物置き　カーポート自転車置場　ポストその他
建物の外廻り	：	外壁　屋根　樋　玄関ポーチ　ひさし
建物内部	：	玄関ホール　廊下　キッチン　洗面脱衣室浴室　トイレ　和室（室）　洋室（室）屋根裏　間仕切撤去
設備廻り	：	電気　空調　換気　ガス　上水道　下水道その他
その他伝えたい事（例　バリアフリー希望　アレルギー体質であること）

e-mail	：	（必須事項）
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