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基本情報
フリガナ	：
世帯主の氏名	：	様	年齢	：	歳
住所	：	〒

ＴＥＬ	：
家族構成	：	氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
		氏名　様	年齢		歳
工事の種類	：	新築　増築　建替え
現在の建物築年数	：	年
現在の建物の構造	：	従来木造　 2×4木造　鉄筋コンクリート鉄骨造　鉄筋鉄骨造　プレハブ造その他（下にお書き下さい）
希望する建物の構造	：	木造　鉄筋コンクリート　鉄骨造　鉄筋鉄骨造　その他打合せ後決定
希望する建物の階数	：	階建て
以下、わかればご記入下さい
敷地の状態		敷地面積隣地との高低差　Ａｍ　Ｂｍ　Ｃｍ接道する道路の幅員ｍ
現在の設備の状況	：	電気　（有　無）　ガス　（都市ガス　ＬＰガス）上水道　（有　無）下水道　（有　無）
その他伝えたい事（例　バリアフリー希望　アレルギー体質であること）

e-mail		（必須事項）
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